Praxias sí, o praxias no?

Uno de los temas que más controversia generan cuando intervenimos en el habla es el de los "movimientos orofaciales y laríngeos no verbales" (MOL-NV), más conocidos como "praxias". Su uso se ha extendido durante décadas sin ser cuestionado, llegando a ser algo que caracteriza siempre la figura del logopeda. No obstante, actualmente contamos con una bibliografía más que suficiente como para empezar a plantearnos si estamos interviniendo correctamente al introducir las praxias dentro de los ejercicios que planteamos en nuestras sesiones... 

Antes de comenzar, me gustaría destacar que todo lo que vengo a explicaros en este post se fundamenta en la evidencia científica (PBE), y que todas nuestras decisiones a la hora de intervenir deberían basarse en dicha evidencia (estudios comparativos, investigaciones etc.). Así pues, intentando resumiros todo este tema al máximo para que quede lo más claro posible, empezaré recordando que, cuando hablamos de habla, estamos hablando de todos los factores que la componen, como son los procesos neurolingüísticos, neurofisiológicos, neurosensoriales y neuromusculares, la actividad psíquica etc., por lo que, a la hora de plantear una evaluación y su posterior intervención, hay que entender el habla de forma integral.

En realidad en nuestras consultas, aún a día de hoy, encontramos profesionales pidiendo a sus pacientes que movilicen zonas orofaciales (labios, lengua, mandíbula...) sin asociarles emisión de sonido verbal, lo cual ha sido y está siendo analizado por diversos grupos de investigadores que, hasta el momento, no han encontrado relación entre estos ejercicios y el habla. Si hablamos de la lengua, los estudios evidencian que, al hablar, no se realizan desplazamientos como lateralizaciones, protrusión o retracción, que son los que hasta ahora utilizábamos erróneamente tanto en evaluación como en intervención. 

Por su parte los labios realizan movimientos de ligera retracción y protrusión en el habla, pero no de desplazamientos de lateralización y similares. 

Respecto a las praxias mandibulares, la mandíbula realiza una apertura de entre 3 y 20mm (llegando al tope en la emisión de la /a/ y la /k/), por lo que sobra decir que no se obtiene ningún beneficio en el habla al pedirles a nuestros pacientes que realicen praxias del tipo abrir la boca al máximo o lateralizar la mandíbula.

Las praxias para activar el mecanismo velofaríngeo (soplo, succión de mejillas, ejercicios de inflado...) mantienen el mecanismo velofaríngeo inactivo, provocando un cierre palatinolingual en el que la lengua se eleva para establecer contacto con el paladar blando, lo cual no nos facilita nada en tareas de habla teniendo en cuenta que, en la emisión de sonidos orales, el velo palatino permanece cerrado (es decir, activo y no inactivo como pasa durante la realización de las praxias).

Por si toda esta evidencia científica fuese poca, hay que añadir que, además, las praxias no generan ningún tipo de retroalimentación auditiva, ya que en la mayor parte de ellas no se genera sonido (y si lo generan, como en el caso del famosos "chasquido de lengua", no tienen ninguna representación fonético-fonológica). Además, el hecho de colocar la lengua en un sitio u otro (como puede ser, en la región alveolar) como prerrequisito para la emisión de algún fonema (por ejemplo, la /d/ o la /l/), no atiende a todas las particularidades que se ponen en juego al realizar la emisión de estos sonidos (como la generación de presión subglótica, la vibración de los pliegues vocales, la activación del mecanismo velofaríngeo...); lo cual genera casos en los que vemos que nuestro paciente posiciona correctamente la lengua, pero emite el fonema de forma distorsionada (o ni siquiera lo emite).  

Al igual que sucede con el uso de praxias como elemento rehabilitador de las alteraciones en el habla, también se han venido trabajando las funciones vegetativas con este misma finalidad. Es decir, durante décadas (y aún a día de hoy) se ha defendido la idea de que la adquisición y el desarrollo del habla tienen como prerrequisito una buena succión, masticación y deglución puesto que se considera que este tipo de funciones estimulan el desarrollo de la fuerza y el tono muscular orofacial, y que estas dos variables (fuerza y tono) son determinantes en el habla. Esta idea es otra de las que debemos ir desterrando, ya que las investigaciones de los últimos 15 años demuestran que no existe un soporte empírico que la justifique, sino que el habla tiene un desarrollo independiente al de estas actividades motoras. Para no extendernos en este tema, os dejo la siguiente tabla donde podréis entenderlo mucho mejor:

La tercera variable que se ha trabajado siempre para corregir alteraciones en el habla es la respiración. En este caso parece más sencillo justificar que el trabajo que realicemos sobre la respirador no va a garantizarnos mejoras en el habla, ya que la respiración que realizamos durante el habla no es la misma que la que empleamos en situaciones de reposo. Al respirar durante el habla necesitamos generar una presión subglótica continua, con una salida de aire regulada y dosificada para poder emitir sonidos y palabras, mientras que en la respiración homeostática (la respiración que habitualmente realizamos), los pulmones y el abdomen expulsan el aire en milésimas de segundos (y no de forma regulada y dosificada como en el habla). 

Respecto al tono muscular del que tanto hablamos, es imprescindible ser conscientes de que la actividad neurológica que regula el tono muscular orofacial es diferente a la que ocurre en otros músculos esqueléticos. Así, en algunos de los grandes grupos musculares orofaciales no se observa el reflejo de estiramiento (miotático) que observamos en el resto de músculos. Por tanto, palpar o evaluar el tono muscular en la zona orofacial a través de la palpación o la resistencia muscular a la movilización pasiva no es lo más adecuado para estimular el tono en esta región, principalmente debido a que existe resistencia del tejido muscular (por ejemplo en la lengua, debido a la presencia de tejido adiposo y/o conjuntivo), y a que son pocas las estructuras orofaciales que pueden ser palpadas y/o movilizadas de forma pasiva. No obstante, el tema del tono muscular no es algo que deba preocuparnos en exceso como logopedas cuando intervenimos en habla, puesto que no es cierto que existan diversos trastornos del habla cuya causa sea la falta de un tono muscular adecuado. No existe una relación directa entre tono muscular alterado y trastornos del habla ya que, tal y como todos habremos tenido ocasión de ver, podemos encontrarnos con pacientes sin alteraciones neurológicas que no presentan alteración de ningún tipo en el tono muscular (y pacientes con trastornos del habla de origen neuromotor sin un tono muscular alterado) que, sin embargo, presentan alteraciones en el habla. 

Por último, atendiendo a la fuerza muscular, hay que destacar que el habla no requiere de una fuerza significativa para ser producida y que, ademas, no contamos con instrumentos fiables para valorarla por lo que la resistencia aplicada cuando tratamos de evaluarla varía mucho de un examinador a otro. En cuanto a la relación fuerza muscular-habla, se sabe que hay personas con lesión neurológicas que presentan una disminución de fuerza significativa (por ejemplo, pacientes con ELA) y que, aún teniendo la fuerza muscular alterada, éste no sería el motivo principal por el cual su habla se ve afectada (si bien es verdad que existen estudios que demuestran que hay relación en casos de ELA y PCI, pero no en casos de  Parkinson, TCE, y enfermedades de las neuronas motoras superiores). 

En conclusión, las investigaciones actuales demuestran que no existe relación entre uso de praxias, trabajo sobre las funciones vegetativas y la respiración, aumento de tono y fuerza orofacial y habla, por lo que no se recomienda continuar empleando todas estas variables en nuestra práctica profesional ya que estas funciones motoras  no guardan relación con el aprendizaje del habla. En su lugar, es importantísimo compartir la idea de que el factor más importante en la adquisición y desarrollo del habla es el estímulo auditivo, y la mejor estrategia es la interacción profesional-paciente, para ayudar a las personas con las que trabajamos a percibir las particularidades del habla y comiencen a intentar reproducirlas. Obviamente,para que esto ocurra el niño o adulto con el que trabajemos debe tener una adecuada capacidad auditiva, de memoria y cognitva-lingüística,así como madurez neuromuscular y neurosensorial. 

En cualquier caso, la nuestra es una profesión que requiere que estemos siempre actualizados y atentos a lo que las nuevas investigaciones nos aportan, por lo que aquí no todo vale y la fase de "renovarse o morir" se hace imprescindible. Lo que aprendimos durante la carrera, o lo que nos dicen en muchos cursos debe ser cuestionado, y hay que seguir formándose y actualizando nuestras intervenciones para ofrecer el mejor servicio a las personas que recurren a nosotros. A veces es tan sencillo como leer un buen libro, actualizado y basado en investigaciones serias y recientes. Para explicaros bien todo este tema, he utilizado este manual que sin lugar a dudas os recomiendo. En él podéis encontrar más de 700 artículos que apoyan todo lo que os he comentado hasta ahora.

Hace décadas se creía que las praxis eran buenas, y hoy se demuestra que no. Quizás mañana nuevas investigaciones las empoderen de nuevo, y entonces habrá que retomarlas, pero no podemos emplear tareas que sabemos que están "obsoletas" y defenderlas con uñas y dientes porqque "a mí me dan buenos resultados", ya que no podemos olvidar que muchas veces vemos avances debidos al proceso madurativo de nuestros pequeños, que siempre juega a nuestro favor, y no porque las praxias sean la panacea que nos garantiza una mejora en cualquier caso sin cuestionarnos siquiera por qué las hacemos.